Mẫu nhiều trang mẫu

ỦY QUYỀN & SỰ ĐỒNG Ý CHO VIỆC ĐIỀU TRỊ Y TẾ

Nếu bạn muốn xem lại bản sao PDF của biểu mẫu đồng ý, bạn có thể tìm thấy nó tại đây (Tiếng Anh/Tiếng Tây Ban Nha).

Vui lòng nhập tên viết tắt của bạn vào các ô sau mỗi tuyên bố để biểu thị sự đồng ý và / hoặc xác nhận sự hiểu biết.

Phần I. Thông tin chung

Là bệnh nhân, tôi có quyền nhận thông tin về tình trạng sức khỏe của mình và kế hoạch chăm sóc y tế do Trung tâm chăm sóc sức khỏe Falls Church (FCHC) cung cấp.

Tôi đồng ý nói chuyện với Nhà giáo dục bệnh nhân hoặc bác sĩ lâm sàng để xem xét tình trạng sức khỏe của tôi và các thủ tục và phương pháp điều trị mà Trung tâm chăm sóc sức khỏe Falls Church (FCHC) lập kế hoạch cho việc chăm sóc của tôi, cũng như các lựa chọn thay thế, lợi ích, rủi ro và tác dụng phụ có thể liên quan đến chăm sóc có kế hoạch.

Khi mang thai, có ba lựa chọn để xem xét: phá thai, nhận con nuôi và nuôi dạy con cái. Phá thai bằng thuốc có hai cách: Phá thai bằng thuốc (dùng thuốc) và Phá thai bằng thủ thuật (hút thai). Tôi sẽ thảo luận về các lựa chọn này với nhân viên FCHC.

Tôi có thể thay đổi quyết định của mình bất kỳ lúc nào trước khi nhận loại thuốc đầu tiên trước khi thực hiện liệu trình tôi đã chọn.

Nhân viên Y tế của FCHC có thể tiết lộ tất cả hoặc bất kỳ phần nào trong hồ sơ y tế của tôi 1) để hỗ trợ việc chăm sóc hoặc điều trị liên tục của tôi, 2) theo yêu cầu của Bộ Y tế Virginia, tuân thủ HIPPA và 3) theo yêu cầu của công ty bảo hiểm của tôi, NẾU TÔI ' đã ủy quyền cho FCHC lập hóa đơn cho các dịch vụ. Tôi có thể thu hồi ủy quyền này bằng cách cung cấp thông báo bằng văn bản cho FCHC.

FCHC (thông qua dịch vụ nhắn tin bảo mật của nhà cung cấp) có thể liên hệ với tôi bằng tin nhắn văn bản SMS. Nhắn tin có thể bao gồm lời nhắc cuộc hẹn và các tin nhắn khác liên quan đến chăm sóc. Số điện thoại của bạn sẽ không bao giờ được tiết lộ cho các bên ngoài. Để chọn không nhận tin nhắn văn bản SMS, tôi có thể trả lời DỪNG bất cứ lúc nào hoặc cung cấp thông báo bằng văn bản cho FCHC.

Phần II. Thông tin chăm sóc y tế

Tôi đã xem xét các Giải pháp Thay thế, Lợi ích, Rủi ro và Tác dụng Phụ có thể liên quan đến dịch vụ chăm sóc theo kế hoạch của tôi, Đồng ý Gây mê, Xuất viện và Theo dõi và các video có sẵn trên Cổng thông tin Bệnh nhân của FCHC. Tôi có thể xem lại thông tin này với Chuyên gia Giáo dục Bệnh nhân FCHC qua telehealth hoặc gặp trực tiếp. Tôi có thể yêu cầu và nhận các bản sao của thông tin này về dịch vụ chăm sóc y tế của tôi.

Tất cả các thủ tục y tế có rủi ro đã biết và chưa biết. Cho dù thai kỳ của tôi kết thúc bằng phá thai, sẩy thai hay sinh con - rủi ro (biến chứng) là có thể xảy ra mặc dù rất hiếm, bao gồm cả nguy cơ tử vong mặc dù rất hiếm. Các biến chứng của thai kỳ, bao gồm tử vong do sinh đẻ nhiều hơn so với phá thai.

Tôi sẽ tiết lộ tất cả các loại thuốc tôi sử dụng cho nhà giáo dục bệnh nhân hoặc bác sĩ lâm sàng. Sử dụng methadone, methamphetamine, heroin, cocaine và các loại ma túy khác có thể làm tăng tác dụng phụ do thuốc và rủi ro gây mê.

Phần III. Tuyên bố và đồng ý

Sau khi cân nhắc các lựa chọn thay thế, lợi ích, rủi ro và tác dụng phụ, tôi yêu cầu dịch vụ phá thai.

NẾU tôi đủ điều kiện, tôi yêu cầu có:

Hút thai theo thủ tục (Awake) bằng thuốc gây tê cục bộ do bác sĩ được cấp phép thực hiện
Hút thai theo thủ tục (Ngủ) với thuốc an thần qua đường tĩnh mạch (IV) do bác sĩ lâm sàng gây mê được cấp phép thực hiện
Thuốc Phá thai bằng mifepristone / misoprostol do bác sĩ được cấp phép phân phát

Các điều kiện khác hoặc khác yêu cầu các thủ tục hoặc thử nghiệm bổ sung hoặc khác với kế hoạch có thể được phát hiện trong quá trình này. Tôi hiểu, bất cứ khi nào có thể, những phát hiện này sẽ được thảo luận với tôi. Tôi đồng ý cung cấp các dịch vụ đó để đảm bảo sức khỏe của mình.

Tôi có thể dùng thuốc để phá thai an toàn. Thuốc sẽ được xác định và giải thích trước khi sử dụng.

Siêu âm: Siêu âm có thể được thực hiện để đảm bảo thai nằm trong tử cung (không phải ngoài tử cung) và xác nhận tuổi thai. Lần siêu âm này không xác định được thai có khỏe mạnh hay không cũng như giới tính. Tôi có thể được tư vấn nếu mang thai đơn lẻ hay đa thai.

Tôi muốn biết mình có đa thai không.

Không
Có

Kiểm soát cơn đau: Thuốc gây tê cục bộ (lidocain) hoặc thuốc an thần qua đường tĩnh mạch (propofol) có sẵn để giảm đau khi nạo hút thai. Các nguy cơ do an thần qua đường tĩnh mạch là rất hiếm và sẽ được bác sĩ gây mê FCHC xem xét. Tôi sẽ không lái xe, vận hành máy móc hoặc đưa ra các quyết định quan trọng cho đến sáng hôm sau khi được tiêm tĩnh mạch.

Tôi sẽ tiết lộ tất cả các loại thuốc tôi sử dụng cho nhà giáo dục bệnh nhân hoặc bác sĩ lâm sàng. Sử dụng methadone, methamphetamine, heroin, cocaine và các loại ma túy khác có thể làm tăng tác dụng phụ do thuốc và rủi ro gây mê.

Phòng thí nghiệm: Tôi đồng ý với các xét nghiệm cần thiết có thể bao gồm đánh máy Rh.

Tôi đồng ý cho sử dụng Globulin miễn dịch Rh (Rhogam) nếu nhóm máu của tôi là Rh âm tính, hoặc tôi có thể ký đơn từ chối. Tôi hiểu rằng Rhogam phải trả một khoản phí.

Theo thông lệ và thực hành y tế thông thường, FCHC sẽ xử lý và / hoặc có thể kiểm tra bất kỳ mô nào được lấy ra trong quá trình phẫu thuật.

Giám đốc Y khoa của FCHC Daniel Noonan MD và / hoặc các Bác sĩ lâm sàng và trợ lý y tế khác của FCHC có thể cung cấp dịch vụ chăm sóc, điều trị và thủ tục y tế theo yêu cầu của tôi. FCHC là một cơ sở giảng dạy, vì vậy tôi hiểu rằng các cư dân y tế, sinh viên y khoa, các bác sĩ ngoại khoa và / hoặc Doulas, sẽ quan sát và / hoặc tham gia vào việc chăm sóc của tôi dưới sự chỉ đạo và giám sát của Bác sĩ lâm sàng FCHC.

Tôi có thể rút lại sự đồng ý của mình bất kỳ lúc nào trước khi nhận được loại thuốc đầu tiên trước khi thực hiện thủ thuật tôi đã chọn.

Tôi sẽ gọi cho FCHC theo số 703-532-2500 (số điện thoại ban ngày) cho các câu hỏi, thắc mắc chưa được giải đáp hoặc nếu tôi có vấn đề về y tế, hoặc số điện thoại ngoài giờ làm việc (410-631-1600) cho các vấn đề y tế khẩn cấp.

Nếu tôi tìm cách điều trị khẩn cấp hoặc tiếp tục chăm sóc ở nơi khác, tôi hiểu rằng chi phí hoặc lệ phí có thể do tôi chịu trách nhiệm (nếu không được bảo hiểm chi trả).

Không có bác sĩ lâm sàng được cấp phép nào có hoặc có thể đưa ra bất kỳ lời hứa hoặc đảm bảo nào về kết quả cuối cùng của chăm sóc y tế hoặc phá thai.

Tôi có đủ thông tin để đồng ý điều trị và chăm sóc y tế. Tất cả các câu hỏi của tôi đã được giải đáp để tôi hài lòng.

Tên viết tắt của tôi trên mỗi ô trống cho biết tôi đã đọc (hoặc đã đọc cho tôi nghe), tôi hiểu và tôi đồng ý với mỗi câu lệnh được viết tắt.

Chữ ký của tôi cho thấy tôi đồng ý và cho phép FCHC cung cấp dịch vụ chăm sóc, thủ tục và điều trị được yêu cầu hoặc chỉ định ở trên.