Biểu mẫu bệnh nhân để tải xuống
Bạn có thể tải xuống các biểu mẫu sau dưới dạng tệp PDF.
Biểu mẫu đồng ý hành chính:
- Sự đồng ý của các Quy tắc Bảo mật HIPAA (Anh / Español)
Thông tin bảo hiểm:
- Phát hành và ủy quyền bảo hiểm (Tiếng Anh / Tiếng Tây Ban Nha)
- Danh sách các nhà cung cấp bảo hiểm được chấp nhận (Anh / Español)
Mẫu đồng ý về dịch vụ y tế:
- Cho phép và Đồng ý Điều trị Y tế (Tiếng Anh / Tiếng Tây Ban Nha)
- Sự đồng ý gây mê và an thần (Anh / Español) (Chỉ Phá thai theo Thủ tục)
Mẫu lịch sử y tế:
- Biểu đồ lịch sử y tế (Tiếng Anh / Tiếng Tây Ban Nha)
Thông tin bệnh nhân:
- Các lựa chọn thay thế, lợi ích và rủi ro của dịch vụ phá thai (Tiếng Anh / Tiếng Tây Ban Nha)
- Chăm sóc sau - Thuốc (Thuốc viên) Phá thai (Anh / Español)
- Chăm sóc sau - Phá thai theo Thủ tục (Anh / Español)