1. Yêu cầu một cuộc hẹn
2. Hoàn thành các mẫu thông tin bệnh nhân
| Bạn đã yêu cầu một cuộc hẹn chưa? Nếu không, xin vui lòng bấm vào Ở đây để yêu cầu một cuộc hẹn trước khi tiếp tục với các mẫu thông tin bệnh nhân. |
Quá trình này sẽ đưa bạn qua một số biểu mẫu để hoàn thành cũng như thông tin để đọc và xem. Chúng tôi khuyên bạn nên đặt trước 30 phút để hoàn tất quá trình. Bạn sẽ có cơ hội xem xét tất cả các biểu mẫu và thông tin này với một nhà giáo dục bệnh nhân.
Có một tùy chọn để lưu tiến trình của bạn và tiếp tục sau. Nếu bạn chọn điều này, bạn sẽ nhận được email có liên kết để tiếp tục. Vui lòng tiếp tục trong cùng một trình duyệt mà bạn đã sử dụng để bắt đầu các biểu mẫu. Bạn có thể gặp lỗi nếu tiếp tục trong một trình duyệt khác.
Bạn sẽ cung cấp cho chúng tôi thông tin này theo thứ tự sau:
- Thông tin liên hệ: Chúng tôi yêu cầu thông tin liên hệ với bạn - cũng như thông tin liên hệ khẩn cấp nếu cần.
- (chỉ dành cho bệnh nhân phá thai) Thông tin về các loại phá thai: Chúng tôi muốn bạn xem lại thông tin này cẩn thận. Nó sẽ cung cấp một cái nhìn tổng quan về các thủ tục phá thai khác nhau, điểm mạnh và thách thức của chúng. Bạn sẽ được yêu cầu xác nhận rằng bạn đã xem xét và hiểu tài liệu này. Mặc dù bạn có thể thích loại phá thai, nhưng hãy nhớ rằng Quyết định sẽ do bạn đưa ra sau khi tham khảo ý kiến của nhân viên y tế tại FCHC để đảm bảo an toàn và sức khỏe.
- Tiền sử bệnh: Vui lòng hoàn thành điều này càng kỹ càng tốt. Bạn sẽ có cơ hội để xem xét nó với một trong những nhà giáo dục bệnh nhân của chúng tôi trước cuộc hẹn của bạn.
- (chỉ dành cho bệnh nhân phá thai) Thông tin nhân khẩu: Để tuân thủ luật tiểu bang Virginia, Trung tâm của chúng tôi được yêu cầu thu thập thông tin nhân khẩu học về những bệnh nhân chăm sóc phá thai mà chúng tôi thấy. Thông tin trong hộp này được nộp cho Phòng Hồ sơ Vital, Bộ Y tế Virginia. Chúng tôi đề nghị không có thông tin nhận dạng cùng với điều này.
- (chỉ dành cho bệnh nhân phá thai) Lợi ích, Giải pháp thay thế và Rủi ro của Phá thai: Chúng tôi yêu cầu bạn đọc tài liệu này và xác nhận đã nhận. Bạn cũng sẽ có cơ hội tải xuống thông tin này.
- (chỉ dành cho bệnh nhân phá thai) Đơn đồng ý phá thai: Chúng tôi yêu cầu bạn đọc qua điều này và xác nhận rằng bạn đã đọc, hiểu và đồng ý với các điều khoản được đưa ra. Bạn cũng sẽ có cơ hội tải xuống biểu mẫu này.
- (chỉ dành cho bệnh nhân phá thai theo thủ thuật) Mẫu đồng ý gây mê và an thần: Nếu bạn đang xem xét phá thai theo thủ tục, chúng tôi yêu cầu bạn xem lại biểu mẫu này và xác nhận đã nhận. Bạn sẽ ký vào biểu mẫu này tại cuộc hẹn trực tiếp của bạn.
- (chỉ dành cho bệnh nhân phá thai) Hướng dẫn chăm sóc sau khi phá thai: Vui lòng đọc các hướng dẫn thích hợp cho loại phá thai bạn đang chọn.
- Thông tin bảo hiểm và sự đồng ý: Nếu bạn đang sử dụng bảo hiểm, chúng tôi yêu cầu bạn xác nhận rằng bạn đã nhận và hiểu chính sách bảo hiểm của chúng tôi.
- Thông báo về quyền riêng tư của HIPAA: Chúng tôi trình bày tóm tắt về các thực tiễn bảo mật của chúng tôi liên quan đến dịch vụ chăm sóc của bạn tại Trung tâm của chúng tôi. Chúng tôi yêu cầu bạn thừa nhận chính sách bảo mật này và chúng tôi đã cung cấp cho bạn tùy chọn nhận bản in tại thời điểm cuộc hẹn của bạn.
- Chữ ký điện tử và ngày: Để đẩy nhanh việc đăng ký tại cuộc hẹn gặp trực tiếp của bạn, chúng tôi tạo cơ hội cho bạn ký điện tử vào các biểu mẫu này trước thời hạn. Bạn sẽ có cơ hội xem lại các biểu mẫu này và chữ ký của mình tại cuộc hẹn gặp trực tiếp. Ký điện tử các biểu mẫu này ngày hôm nay là không bắt buộc.
Một lần nữa, xin lưu ý rằng bạn sẽ nhận được những biểu mẫu này để xem xét tại cuộc hẹn của bạn.
** CHÚ THÍCH: Bạn sẽ nhận được email xác nhận từ woṃeṇfirst@fallschurchhealthcare.com sau khi bạn gửi biểu mẫu thành công. Nếu bạn làm không nhận được email xác nhận, vui lòng kiểm tra thư mục SPAM của bạn và nếu bạn vẫn không thấy nó, vui lòng liên hệ với chúng tôi qua điện thoại (703-532-2500) hoặc biểu mẫu liên hệ trên trang web của chúng tôi.